Assicurazione RC Professionale per professionisti- RMP BROKER

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DATI SULLA PROFESSIONE

Professione:

Denominazione*:
Quanti professionisti lavorano nello studio*?
Inserire qui sotto nome e cognome dei professionisti ISCRITTI ALL'ALBO e/o collaboratori che formano lo Studio e da includere in garanzia (il cui fatturato è dichiarato ai fini del calcolo del Premio)
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INTROITI PROFESSIONALE LORDI

Professionista neo abilitato o
Studio/Società di Professionisti neo costituita?:

Sì No

Indicare il fatturato previsto per i primi 12 mesi di attività*:

Bilancio 2023*:
Bilancio 2022:
Bilancio 2021:

DATI ANAGRAFICI/STUDIO

Nome*:
Cognome*:

Indirizzo*:
CAP*:
Comune*:
Provincia*:
Partita IVA*:
Codice fiscale*:
E-mail*:
Conferma E-mail*:
Cellulare*:
Telefono:

ALTRE ASSICURAZIONI E PRECEDENTI ASSICURATORI

E' mai stato assicurato per la RC Professionale*?

Sì No

N.B. Se non attualmente assicurati, indicare dati relativi all’ultimo anno in cui si è stati assicurati
Con quale Compagnia?
Massimale*:
Franchigia*:
N° di anni di copertura continua*:
Data di scadenza dell'attuale copertura*:	es.01/01/2024

SINISTROSITA' PREGRESSA

Ha avuto richieste di risarcimento negli ultimi 5 anni*?

Sì No

in caso affermativo nella mail di conferma Le invieremo in allegato anche il questionario ed il modulo sinistri da compilare e restituire firmato.

E' a conoscenza di azioni, omissioni o fatti da cui possano derivare richieste di risarcimento?

Sì No


Descrizione*:

DATI NUOVA POLIZZA

Data di decorrenza*:	es.01/01/2024
Massimale*: