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DATI SULLA PROFESSIONE
Professione:
Denominazione*:
Quanti professionisti lavorano nello studio*?
Inserire qui sotto nome e cognome dei professionisti ISCRITTI ALL'ALBO e/o collaboratori che formano lo Studio e da includere in garanzia (il cui fatturato è dichiarato ai fini del calcolo del Premio)
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:
10:
INTROITI PROFESSIONALE LORDI
Professionista neo abilitato o
Studio/Società di Professionisti neo costituita?:
Sì  No
Indicare il fatturato previsto per i primi 12 mesi di attività*:
Bilancio 2018*:
Bilancio 2017:
Bilancio 2016:
DATI ANAGRAFICI/STUDIO
Nome*:
Cognome*:
Indirizzo*:
CAP*:
Comune*:
Provincia*:
Partita IVA*:
Codice fiscale*:
E-mail*:
Conferma E-mail*:
Cellulare*:
Telefono:
ALTRE ASSICURAZIONI E PRECEDENTI ASSICURATORI
E' mai stato assicurato per la RC Professionale*?
Sì  No
N.B. Se non attualmente assicurati, indicare dati relativi all’ultimo anno in cui si è stati assicurati
Con quale Compagnia?
Massimale*:
Franchigia*:
N° di anni di copertura continua*:
Data di scadenza dell'attuale copertura*: es.01/01/2019
SINISTROSITA' PREGRESSA
Ha avuto richieste di risarcimento negli ultimi 5 anni*?
Sì  No
in caso affermativo nella mail di conferma Le invieremo in allegato anche il questionario ed il modulo sinistri da compilare e restituire firmato.
E' a conoscenza di azioni, omissioni o fatti da cui possano derivare richieste di risarcimento?
Sì  No
Descrizione*:
DATI NUOVA POLIZZA
Data di decorrenza*: es.01/01/2019
Massimale*:

Wolters Kluwer Italia